Para facilitar sua consultoria peço que responda a este instrumento. Ele é longo mas facilitará a compreensão de seu caso e aumentará suas chances de sucesso.
Este instrumento preenchido deverá ser entregue pelo menos dois dias antes de sua consulta.
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Data de nascimento (dia/mês/ano)

 
Data da sua consulta (dia/mês/ano)

 
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Seu(s) objetivo(s) principal com esta consultoria

 
Peso, altura e % de gordura (se souber):

 
Acha que tem boa saúde?

     
 
Toma pelo menos 40 ml de água/Kg/dia? Por exemplo, se tem 70 kg toma pelo menos 2.800 ml de água ao dia?

     
 
Toma água regularmente, de 1/1h ou no máximo de 2 em 2h?

     
 
Observou alguma alteração na sua urina ou transpiração?

     
 
Ingere um bom café-da-manhã todos os dias?

     
 
Faz 5 a 6 refeições/dia, alimentando-se no máximo a cada 3 h?

     
 
Consome fontes de fibras (folhas, frutas, cereais integrais, brotos, cogumelos, palmitos, etc) pelo menos 4x/dia, todos os dias?

     
 
Evacua diariamente?

     
 
Apresenta sintomas intestinais (gases, diarréia, constipação, mal cheiro das fezes, fezes mal formadas, má digestão etc) ?

     
 
Ingere com frequência (2x/semana ou mais) algum(s) destes: doces, bolos, salgadinhos, refrigerantes, açúcar, pães brancos, fast-food?

     
 
Consome alimentos fonte de glúten (biscoito, macarrão, pizza, cerveja e outros alimentos fonte de trigo, centeio e cevada) frequentemente?

     
 
Consome leite (e derivados) frequentemente?

     
 
Consome carne vermelha frequentemente?

     
 
Toma mais que 3 xícaras (pequenas) de café por dia?

     
 
Pratica alguma atividade física pelo menos 3 vezes por semana?

     
 
Pratica exercícios físicos de força pelo menos 1 vez por semana?

     
 
Se alonga (ou faz yoga/pilates) pelo menos 1 vez por semana?

     
 
Acha que respira bem (profundamente) na maior parte do dia?

     
 
Tira momentos no dia, regularmente, para respirar profundamente?

     
 
Dorme bem?

     
 
Acorda descansado, tendo energia durante o dia?

     
 
Mantém-se bem informado e atualizado(a) em temas de SAÚDE?

     
 
Fez seus exames preventivos este ano?

     
 
Acha que tem pouco ou nenhum stress na maior parte dos seus dias?

     
 
Quando se estressa, costuma experimentar sintomas muito incômodos, pioras de sintomas/doenças ou dificuldade de superá-los?

     
 
Fuma ou fumou nos últimos 5 anos?

     
 
Ingere ou ingeriu excessos de bebida alcoólica (ou frequentemente)?

     
 
Acha que está submetido a algum excesso ou intoxicação regularmente?

     
 
Crê que tem conduta habitualmente positiva/otimista ante a vida?

     
 
Acredita que esteja bem mental e psicologicamente?

     
 
Apresenta regularmente irritabilidade, ansiedade ou tristeza?

     
 
Costuma reservar tempo para planejar seus dias e metas de vida?

     
 
Tem atividades de lazer, diversão e relaxamento diariamente?

     
 
Expõe-se ao sol regularmente, em horários apropriados, por pelo menos 10 minutos, 3x/semana?

     
 
Esteve acima ou abaixo do peso nos últimos 2 anos?

     
 
Usa mais de 2 medicamentos regularmente?

     
 
Possui alergia/intolerância a algum fator ao qual ainda se expõe?

     
 
O que você geralmente come e bebe no café da manhã (com quantidades)

 
O que você geralmente come e bebe nos lanches (manhã, tarde e antes de dormir), com quantidades.

 
O que você geralmente come no almoço e no jantar (com quantidades)

 
No último mês (Marque todas as que se apliquem):


 
No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Sistema nervoso - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Musculatura - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Pele - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Unhas - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Cabeça - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Alimentação/digestão - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Eliminação - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Dores articulares - No último mês você teve algum destes sinais/sintomas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Problemas de saúde - No último mês você teve algum destes problemas? (Marque todas que se apliquem a você):


 
Você está fazendo algum tratamento de saúde?

 
Você está tomando algum medicamento? (Nome, frequência, dosagem, motivo)

 
Você está tomando algum suplemento? Nome, frequência, dosagem, motivo.

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